医院
滕某，女，48岁，间断发热一年余，视物模糊6月余，医院眼科和呼吸科。患者1年前出现发热，反复发作，体温波动于37.2~38.5℃之间，曾于外院治疗但效果欠佳。6月前患者出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，于外院诊断为“虹膜睫状体炎”，经治疗后症状未见明显好转(具体不详)。
眼科检查发现，双眼角膜后羊脂状KP（图1），前房浮游物（2＋），Tyndall征（2＋），虹膜Koeppe结节、Busacca结节（图2），虹膜后粘连，玻璃体雪球状混浊，视盘水肿，视网膜散在小圆形渗出斑（图3），初步诊断为双眼全葡萄膜炎
图3.A、B分别是彩色眼底照相显示右、左眼视乳头充血水肿，视网膜多个黄白色小片病灶，A示右眼视乳头周围有多发小结节；C、D分别为右、左眼荧光素眼底血管造影，示视盘周围高荧光，视网膜多发圆形高荧光病灶，C示视乳头周围小结节样高荧光。
随后患者在呼吸科住院后查胸部CT提示双上肺弥漫小结节影，双肺门及纵膈淋巴结肿大；纤维支气管镜粘膜活检及透壁肺活检病理示：可见上皮样肉芽肿性结节，伴有朗罕氏巨细胞及散在的小淋巴细胞，未见干酪样坏死。肺泡灌洗液淋巴细胞增多：18%，CD4/CD8：8.21（增高）。血CD4/CD8：5.29（正常值0.7~3.1）；血管紧张素转化酶（ACE）：U/L（正常值18~55U/L）。
最终诊断：结节病。眼科给予糖皮质激素治疗：强的松60mg／日口服，眼部表现逐渐好转。
另有两例病例：一例全葡萄膜炎同时发现皮肤红斑，经皮科会诊认定皮肤表现为结节样红斑，并取病理检查，病理诊断上皮样肉芽肿表现，确诊为结节病。另一例没有行组织活检，但因双侧肺门淋巴结肿大，葡萄膜炎合并虹膜肉芽肿而诊断。
讨论
结节病是一个慢性、多系统受累的炎性疾病，病因不清，主要累及肺、皮肤、心脏、肝脏、眼和其他器官。结节病中约20%~60%有眼部病变，而结节病性葡萄膜炎占葡萄膜炎的3%~7%，眼部主要表现为双眼肉芽肿性葡萄膜炎，可以表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎。也正是由于葡萄膜炎表现的多样性，单靠眼科诊断经常比较困难。年第一届眼结节病国际研讨会（IWOS）确定了眼结节病的诊断标准，根据眼部表现、实验室检查诊断综合判断，最确切的诊断是组织活检。
眼部主要表现有七项：
1.角膜后羊脂状KP，和/或虹膜结节；
2.小梁网结节和／或虹膜周边前粘连；
3.玻璃体雪球状或串珠状混浊；
4.多灶性脉络膜视网膜病变；
5.结节和/或节段性静脉周围炎（±蜡滴样渗出）和/或大血管瘤；
6.视盘结节和/或孤立的脉络膜结节；
7.双眼对称。
实验室检查包括：
1.结核菌素实验（-）；
2.血管紧张素转化酶（ACE）升高；
3.X胸片示双侧肺门淋巴结对称肿大；
4.肝功异常；
5.X胸片（-）者胸部CT检查。
由于结节病多累及肺部，因此，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多和CD4/CD8增高是较为特异的诊断依据。皮肤、肺（透支气管壁）、淋巴结、结膜等的组织活检发现非干酪样上皮肉芽肿支持结节病诊断。
IWOS将结节病的诊断分为四种：
1.眼结节病确诊（definiteOS）：组织活检证实并伴葡萄膜炎；
2.拟眼结节病（presumedOS）：无组织活检，双侧肺门淋巴结肿大并伴葡萄膜炎；
3.可能结节病（probableOS）：无活检，未发现双侧肺门淋巴结肿大，但是3项眼部体征和2项实验室检查阳性；
4.结节病不除外（possibleOS）：组织活检阴性，4项眼部体征和2项实验室检查阳性。
综上所述，结节病的确切诊断多需要组织活检，因而更依赖医院各科合作诊断，对于眼科医生，需要强调的是对于没有发现确切病因的葡萄膜炎患者，需要更多的病史的询问和全身其他器官的检查，以免由于缺乏结节病的知识而漏诊。
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