令人生畏的噬血细胞综合征
发
热
背后，撒
旦
之
前
噬血细胞综合征
Hemophagocyticlymphohistiocytosis
吸血鬼，是一个在古今中外的传说中都令人心生恐惧的名字。最著名的吸血鬼故事当属《暮光之城》了，吸血鬼爱德华不仅不嗜人血，还英俊迷人，充满爱意。然而，在疾病的世界里，这种嗜血的魔鬼却心狠手辣，招招致命。
这个魔鬼的名字，叫做噬血细胞综合征（HLH，Hemophagocyticlymphohistiocytosis），或者嗜血细胞综合征。这种疾病的死亡率高达50%，在那些先天基因突变的患者中，未接受治疗患者的生存期往往不超过2个月。
噬血细胞综合征的历史并不久远。年，第一例噬血细胞综合征相关的患者被报道，从此HLH进入了医生的视野。
巨噬细胞活化综合征
（MAS，themacrophageactivationsyndrome）
噬血细胞综合征本来是血液病家族的成员，多见于血液系统肿瘤尤其是淋巴瘤的患者。由于血液病学家们在这种患者的骨髓中看到了巨噬细胞吞噬自身血细胞的现象，因此称之为噬血细胞综合征。此外，感染和自身免疫性疾病也可以发生噬血现象，因此，噬血细胞综合征成了风湿病大家庭里一个并不罕见的致命并发症。风湿学家们给风湿病继发的HLH起了另一个暴露灵魂的名字——巨噬细胞活化综合征（MAS，themacrophageactivationsyndrome）。
??风湿病领域的HLH??
风湿领域的HLH最早来源于儿科风湿学家们的观察，因为这种病症在幼年特发性关节炎的儿童中多见。在成人风湿科，继发性HLH是成人斯蒂尔病患者比较常见的危重合并症。同时，系统性红斑狼疮（SLE）、混合型结缔组织病、抗磷脂抗体综合症、皮肌炎、干燥综合征、强直性脊柱炎和结节病的患者也会出现HLH。而在通常情况下，HLH的临床症状完全模拟了感染的表现，这让HLH的诊断变得十分困难。
在年HLH的诊断标准中，发热，脾大是HLH主要的临床表现。而在实验室检查中，血细胞减少，高脂血症或者低纤维蛋白原血症，骨髓中出现噬血现象，炎症通路的重要分子铁蛋白明显升高，自然杀伤细胞活性减少或缺乏等指标是HLH的特征性表现。
HLH的降临并非不可预料。
有些HLH和炎症通路基因的先天缺陷有关。而对于那些被称为“继发性HLH”的患者来说，感染、恶性肿瘤和风湿病是HLH常见的诱发因素，其中EB病毒的感染是HLH发病的高危因素，尤其需要重视。
当诱发HLH的种种因素袭来，人体血液中被称为清道夫的巨噬细胞冲冠一怒，高度活化，产生大量炎症因子，诱发更多的免疫细胞活化增殖和细胞因子释放，这些分子刺激体温中枢，引起发热；攻击肝脏，造成肝损，引起高脂血症；吞噬骨髓，造成红细胞、白细胞和血小板的减少……而这种过度的炎症反应给机体造成了严重的损伤，影响心肌，影响大脑，影响呼吸，影响循环，最终造成患者的病重不治。
同时，HLH也和另外两种重要的免疫细胞——T细胞和自然杀伤细胞有关。这两种细胞本来应该监督和牵制巨噬细胞，然而在HLH患者中，它们出现了功能异常，不能及时清除活化的巨噬细胞，炎症风暴便一发不可收拾。
??HLH的治疗??
明确HLH的病因，对原发病的治疗是HLH治疗中不可或缺的一环。同样重要的是，不管诱发因素是什么，快速杀伤免疫细胞，全面抑制炎症反应是治疗的关键。幸运的是，我们拥有一些药物；而不幸的是，医生可以应用的武器并不很多。
曾被诺贝尔奖加冕的糖皮质激素是治疗HLH的一线药物。大剂量激素强有力的抗炎效应可以造成免疫应答的全面下调，从而使患者体温下降，炎症指标改善，病情好转。同时，医生们会加用免疫抑制剂比如环孢素等药物调控T细胞功能，从而治疗HLH，这些药物的起效是十分缓慢的，因此要尽早应用。在血液科，还有一个杀手锏——依托泊苷（VP16），这是一种化疗药物，可以抑制细胞的增殖从而治疗HLH，但是，也有可能造成患者骨髓的全面抑制，诱发急性再障或者继发感染。而对于历经种种治疗，病情依然活动的患者，造血干细胞移植则是最后的手段。
??曾经的不幸和启示??
曾经有个24岁的年轻人，他和SLE相伴10年。这一年，他因发热一月入院，小伙子感到了极度的疲乏和恐慌。医生们看到了他的种种指标，看到了骨髓中吞噬各种细胞的噬血细胞，及时识别出发热背后的真凶——SLE活动诱发的HLH，给予抗感染和大剂量激素的治疗，效果不好；加用环孢素，发热依然反复，加用VP16……积极的治疗依然没能挽救小伙子的生命，长期的疾病和爆发的炎症已经令他重要脏器的损伤不可逆转。一个鲜活的生命离去了，而医生，也再一次见识了HLH狰狞的面容。
即使对于继发性HLH的病人，免疫学通路的遗传学异常也可能参与了他们的发病。研究者和医生们正在为探索HLH的机制，寻找更有效的治疗方法而努力。将来，当我们对HLH有了更多理解和认识的时候，我们将会有更多的手段，拯救那些不可重来的生命。
《暮光之城》的主题曲唱到：“我用尽生命中的每一天，只为等你出现。”而在医学的世界里，医生和疾病的对抗，是永远——“我用尽生命的每一天，只为给你一个健康的明天。”
参考文献：uptodate
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编辑丨王苏丽
图片丨网络（侵删）
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