36岁男性，长期大量吸烟史，近1月余咳嗽伴活动耐力减低，CT示左肺上叶囊状影伴多发壁结节，双肺多发小结节、斑片影，让我们一起揭晓答案！
病例回顾
现病史
支气管镜左肺：左固有上叶、舌叶、下叶背段及基底段开口处可见散在粘膜结节，BALF中性粒细胞0.15,淋巴细胞0.34,CD4/CD81.1。
患者于6周前受凉后咳嗽、灰色黏痰，后逐渐出现活动气短；近4月明显消瘦；CT示左肺上叶囊泡影伴多个壁结节，双肺弥漫斑片结节影，累及胸膜及叶间裂。
长期大量吸烟、饮酒史。
查体生命体征平稳，左下肺呼吸音稍低，余无明显异常发现。
CEA、CE、CA19-9、Cyfra、NSE显著升高；G试验.60pg/ml,GM试验0.64μg/L，余常规检查、感染、免疫筛查未见明显异常。
PET-CT示双肺弥漫结节代谢不同程度增高(SUVmax3.2)，右锁骨上代谢轻度增高淋巴结(SUVmax1.7)
进一步检查
支气管镜病理：
左上叶开口处黏膜结节活检病理:可见少许异形细胞，符合腺癌浸润;免疫组织化学检查:AE1/AE3(+),CD1a(-),CD68(-),S-(+)；
左下肺基底段支气管肺活检病理（图1）:肺腺癌;免疫组化:ALK-D5F3(+)，CEA（+），P40(-),TTF-1(+),EGFR(-)
图1.左下肺基底段肺组织活检病理，镜下可见肿瘤浸润性生长于肺泡及肺间质中，主要呈乳头状和腺泡状生长方式
最终诊断：
肺腺癌（T4N0M1a,IVA期，ALK+）
双肺多发转移
胸膜转移不除外
治疗及转归
患者拒绝化疗，结合免疫组化ALK-D5F3阳性，予克唑替尼口服。
出院半年后电话随访，患者诉偶有咳嗽，年2月当地复查胸部CT，自诉原双肺多发结节基本消失，因不耐受药物不良反应自行停药，此后未再复查。
讨论
本例患者病史及实验室检查不能明确提示，从影像学入手，其HRCT表现为肺大泡及双肺弥漫性结节影，部分伴囊状改变，符合弥漫性实质性肺疾病(DPLD)的特点。
鉴别诊断
图2示意了次级肺小叶结构及肺结节性病变的分布模式，患者双肺弥漫性小结节，主要沿胸膜下及叶间裂分布，边界较清楚，考虑为淋巴管周围分布的结节。
图2（左）次级肺小叶结构：小叶中心走行：终末细支气管，小叶中心动脉、淋巴管；小叶间隔走行：淋巴管、静脉；（右）肺多发结节分布模式：自上而下分别为：随机分布（血行分布）结节；小叶中心性结节；淋巴管周围分布结节。图片引自
