该部分主译：戚彤云，汪旭孟
其他翻译人员：盛鑫宇，滕心怡，张学优，吴佳龙，金远晖，李丹，黄康茂，莫健
3.骨质疏松症的诊断及处理方法
国家骨质疏松症基金会（NationalOsteoporosisFoundation，以下简称NOF）建议对骨质疏松症采取综合性的诊断和处理措施。对患者详细的病史询问与体格检查，骨密度测量，用于诊断椎体骨折的椎体影像学检查，以及在适当情况下评估WHO十年骨折估计概率，以上措施可用来评估个体患者的骨折发生风险。治疗干预阈值要基于NOF的经济性分析，其中治疗方法的成本效益比，（美）国内的医疗资源竞争都在经济性分析的考察范围之内。采取哪种治疗干预手段则取决于医师的临床技能和过往经验，同时还要结合目前最佳的基于病人的临床研究结果。但无论最终采用何种干预手段，医师都需要考虑患者的担忧和期望，并向病人反复申明该骨质疏松治疗手段的潜在风险和可能疗效。
风险评估
为了确定是否有必要进行骨密度测试和脊柱影像学检查，所有绝经后妇女和50岁及以上的男性都应该进行骨质疏松症的风险评估。通常，患者所具有的危险因素越多，发生骨折的几率就越大。骨质疏松症实际上是可预防、可治疗的。但因为骨折前没有警告信号，所以很多人在患病的早期阶段往往因没有被及时诊断而得不到有效的治疗。很多因素与骨质疏松相关骨折风险的升高密切相关（表1）。
表1可导致骨质疏松症、骨质疏松相关骨折的自身因素、疾病因素及药物因素
生活方式因素
酗酒
高盐摄入量
跌倒
低钙元素摄入量
缺乏锻炼
过瘦
维生素D不足
行动不便
维生素A过量
吸烟（主动或被动）
遗传因素
囊性纤维化
高胱氨酸尿症
成骨不全症
Ehlers-Danlos综合征
低磷酸酯酶症
双亲髋部骨折史
Gaucher症
特发性高钙尿症
卟啉病
糖原沉积病
马凡综合征
Riley-Day综合症
血色沉着病
Menkes钢毛综合征
性腺功能减退
雄激素不敏感
高催乳素血症
卵巢早衰
神经性厌食症和贪食症
过早绝经
运动性闭经
Turner综合征、Klinefelter综合征
垂体功能减退
内分泌紊乱
肾上腺功能不全
Cushing综合征
向心性肥胖
糖尿病（ⅠⅡ型）
甲状旁腺功能亢进
甲状腺功能亢进
胃肠道功能障碍
腹腔疾病
炎症性肠病
原发性胆汁性肝硬化
胃旁路术
吸收功能障碍
胃肠道手术
胰腺疾病
血液系统异常
多发性骨髓瘤
单克隆丙种球蛋白病
镰刀形细胞贫血症
血友病
白血病和淋巴瘤
系统性肥大细胞增多症
地中海贫血症
风湿性疾病和自身免疫疾病
强直性脊椎炎
红斑狼疮
类风湿性关节炎
其他风湿性疾病和自身免疫疾病
中枢神经系统疾病
癫痫
帕金森综合征
中风
多发性硬化
脊髓损伤
其他身体条件和疾病
AIDS/HIV
充血性心力衰竭
肌肉萎缩
酒精中毒
抑郁症
移植后骨骼疾病
淀粉样变性病
末期肾病
结节病
慢性代谢酸中毒
高钙尿症
体重减少
慢性阻塞性肺病
特发性脊柱侧凸
药物因素
铝（抗酸药中的成分）
环孢霉素A、他克莫司
质子泵抑制剂
抗凝血剂（肝素）
甲羟孕酮（绝经前避孕）
选择性血清素再吸收抑制剂
抗惊厥药
糖皮质激素（强的松≥5mg/d或等效物，服用≥3个月）
他莫昔芬（绝经前使用）
芳香化酶抑制剂
GnRH(促性腺激素释放激素)拮抗剂和激动剂
噻唑烷二酮(如匹格列酮和罗格列酮)
巴比妥类药物
锂制剂
甲状腺激素（过量）
癌症化疗药物
甲氨蝶呤
肠外营养
引自TheSurgeonGeneral’sReport，稍作修改。
由于大部分骨质疏松相关骨折是由于跌倒直接造成的，因此评估跌倒的危险因素显得尤为重要（表2）。其中最重要的危险因素是个人跌倒史、肌无力、步态、平衡性和视觉缺陷。脱水也是危险因素之一。
表2：跌倒的危险因素
环境危险因素
浴室缺乏辅助设备
行进路径中存在障碍物
未固定的地毯
地面光滑
光线较暗
医学危险因素
年龄
导致过度镇静的药物(麻醉性镇痛药、抗惊厥药、精神药品)
焦虑烦躁
直立性低血压
心律失常
视力差、使用双光眼镜眼镜
脱水
跌倒史
抑郁
解决问题能力和精神敏锐度减弱、认知能力下降
女性
急迫性尿失禁
移动、行走能力下降
维生素D缺乏[血清25-羟维生素D(25(OH)D)30ng/ml(75nmol/L)]
营养不良
神经和肌肉骨骼方面的危险因素
驼背
本体感受能力下降
身体平衡性较差
肌肉力量较弱
其他危险因素
害怕跌倒
引自HealthProfessional’sGuidetotheRehabilitationofthePatientwithOsteoporosis
世界卫生组织（WHO）的10年骨折风险模型已将以上的某些危险因素计算在内（表3）。正如WHO所述，这部分危险因素能够独立地增加骨折风险，而不取决于骨密度值的大小。同时也可以将这组危险因素与BMD测量结合，从而评估个体患者未来的骨折发生风险。
表3：WHO骨折风险评估模型囊括的危险因素
骨折风险评估工具FRAX囊括的临床危险因素
当前年龄
类风湿性关节炎
性别
继发性骨质疏松症：Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型），成人成骨不全症，未经治疗的长期甲状腺功能亢进症，性腺功能减退或过早绝经(45岁)，慢性营养不良、吸收不良，慢性肝脏疾病
先前发生过骨质疏松性骨折(包括临床出现症状和无症状的脊柱骨折)
双亲有髋部骨折史
股骨颈骨密度
目前是否抽烟
低体重指数(BMI，kg/m2)
酒精摄入量（3杯/天及以上）
口服糖皮质激素，如强的松≥5mg/d且≥3个月（包括过往服用）
引自WHOTechnicalReport.
临床评估
要估计骨质疏松症和骨折的可能性，应当根据表1和表3所列出的危险因素。除骨质疏松以外的代谢性骨疾病（例如甲状旁腺功能亢进、软骨病）均可能与低骨密度相关。这类疾病大多数有特定的治疗方法。在下骨质疏松症这一诊断前不能仅仅依靠低骨密度这一指标，还需要充分询问患者病史并进行详细的体格检查。当考虑患者可能为特定继发性且可治疗的骨质疏松症时（表1），在开始治疗前还需要进行相关血液和尿液的检查。另外近期骨折、多处骨折或骨密度很低的患者需要进行继发病因的评估。考虑为软骨病、维生素D不足的患者，应该进行血清25(OH)D水平的检测。同时某些常规生化测试（如血清钙、肌酐等）也是需要的，其可用来确定病人是否有某些治疗骨质疏松药物的禁忌症。
骨质疏松症影响着相当一部分男性，但是这部分患者仍未得到有效发现和治疗。另外，评估男性骨质疏松症患病情况时需要进行一些特别的考虑。这是因为，在评估男性患者骨质疏松症潜在病因时，针对其所采用的一些实验室测试与女性有所不同。关于男性患者使用BMD测量、椎体影像学检查的一些建议参见第22页。如需更详尽的信息，可查阅年内分泌学会的《男性骨质疏松症:内分泌协会临床实践指南》，该指南为我们提供了详细的方法来评价和治疗男性骨质疏松症。
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