（黑）医院---张长富
肺内多发大小不等实质性结节，边缘光整。增强强化明显。考虑转移瘤。鉴别1硬化性血管瘤2炎肌母。
医院---杜荣辉
中年女性，左乳结节10月，体检两肺阴影二月；左乳结节手术切除病检乳腺导管内乳头状瘤，非典型增生；实验室检查无阳性结果；胸部CT:双下肺大小不等的结节，沿支气管血管束分布，边缘光滑，密度不均，增强CT示中度强化；考虑诊断1肺上皮样血管内皮瘤2肺多发硬化性血管瘤。
医院---张海峰
肺内小结节的鉴别诊断是永恒的话题。上次高博的病例纠结了好久，这次斗胆发言，各位老师批评指正。患者中老年女性，双乳肿块术后，病例提示良性，化验室检查未见明显异常。双肺多发结节，密度均匀，瘤肺界面清晰，未见分叶及毛刺，增强边缘环形强化，内部不均匀明显强化，考虑：
（1）肺平滑肌瘤。多发生中年女性，发生于气管支气管平滑肌组织，本病罕见，多发与子宫肌瘤有一定关联，直径约1.5cm左右，中央型与支气管关系密切，周围多为孤立结节，增强可强化。
（2）硬化性血管瘤，又名硬化性肺细胞瘤，多见于中年女性，肺内少见的良性肿瘤，分为中央型和周围型，有肺动脉为主征，尾征，空气新月征，增强轻度至明显强化。
（3）类癌，本病人化验室没有异常，增强亦不支持，但图像可以看到毛毛征，作为鉴别诊断，提上一句。
医院---杨澄清
双肺多发性结节鉴别诊断??和高主任哪里有相似之处啊??体检发现，双侧乳腺肿块均切除为良性（乳腺导管内乳头样瘤），CT双肺（下肺为主）多发随机分布结节影，多为小结节，左下肺降主动脉旁可见一较大结节，结节较光滑，密度均匀，增强均匀强化，增强后似乎有一强化血管影（贴边血管征？）。
多发随机（血源性）孤立性结节和上次一样首先考虑的是转移瘤，但左下肺较大的结节非常光滑和均匀基本上可以排除恶性肿瘤及恶性肿瘤转移。重点需要考虑的是肺良性转移瘤或肺多发性良性肿瘤可能。
从左下肺大结节看，表面光滑，贴边血管征（可疑）中年女性，觉得需考虑肺硬化性血管瘤（PSH）可能，但是PSH本来就少见，多发性PSH更是少见。其二像这种光滑均匀的血源性结节，女性，仍然需高度注意肺转移性平滑肌瘤（如果还是高老师那例肺纤维平滑肌错构瘤那就真服了）。
患者曾经左乳乳头状瘤切后右乳再来乳头状瘤，肺内是不是肺乳头状瘤呢？也需要考虑，没见过（暂时没机会查文献了解）。然后包括起航老师上次点评的肺淀粉样变，感染性疾病（真菌，结核等），血管炎性疾病均需要鉴别。
医院---曾谊
又来一个两肺多发性结节的！和上回那个好像啊！上回那个是肺纤维平滑肌瘤性错构瘤！这个肯定不是的了~，记得起航老师在点评的最后说：肺纤维平滑肌瘤性错构瘤主要需与肺转移性良性子宫平滑肌瘤（BML)鉴别。那些没有子宫肌瘤病史或者男性患者才能诊断“肺纤维平滑肌瘤性错构瘤”，只要有子宫肌瘤病史的女性患者，还应诊断“转移性良性平滑肌瘤＂，那么是BML？但是病例报告中没有提供子宫肌瘤的病史，只说有乳房结节的病史，而且BML的增强CT一般无强化，但本例为有明显强化和不均匀强化，故暂不考虑BML。
转移瘤还是要首先考虑，有＂导管内乳头状瘤，不典型增生＂的提示，但是这样一来答案过于明显了~。从体检发现病灶，无临床症状上看来可排除肉芽肿性感染性病变和脓毒性栓子。还有什么疾病可引起两肺多发性结节呢？肺母细胞瘤，多发性的少见，可表现为两肺散发的类圆形阴影，以中下肺为密集，酷似肺转移瘤，增强CT扫描病灶内可表现为不均匀的斑片状强化。
本例的胸部CT改变还有一些特点：两肺多发随机分布的结节或肿块，大小不一，边界光整，无钙化，不累及支气管内壁及胸膜，增强CT扫描，小结节呈明显的均匀强化，直径较大的结节强化不均匀，似可见血管贴壁征，诊断以肺硬化性血管瘤可能性较大。
医院---马志明
中年女性，体检发现双肺阴影2个月。无咳嗽、咳痰、发热及胸闷等症状。既往曾患“脑炎”。4年前行“右乳腺肿物切除术”。2月前行“左乳肿物病灶切除”，病理诊断为乳腺导管内乳头状瘤，部分见非典型增生。肿瘤标记物未见异常。痰涂片发现真菌丝。胸部CT示双肺散在性、大小不等类圆形结节影，呈随机分布。结节影边缘光滑，个别有浅分叶，密度均匀。增强后呈中度强化。
诊断与鉴别诊断：
1.肺部良性转移性平滑肌瘤？影像学通常表现为肺内多发边界清楚的结节或肿块，病变可以是双侧或单侧，病变大小不一，通常无钙化，中下肺野更多见。增强CT扫描表现病灶多呈轻度强化或无强化。由生育期妇女的子宫原发性平滑肌瘤转移而来，这些肿瘤雌激素受体和黄体酮受体的表达阳性，表现为明显的激素敏感，雌激素水平升高，病变明显进展；用黄体素治疗，病变明显消退。
2.肺硬化性血管瘤（PSH）？症状轻微，偶有偶有咳嗽、胸痛、咯血。研究表明PSH来源于上皮可能性较大，免疫组化提示PSH来源于原始、未分化的呼吸上皮。CT表现显示多发结节病变边界清，密度均匀，增强后明显强化以及肺动脉为主征，表现为病灶近肺门端的肺动脉管径与健侧相同位置肺动脉比较明显增粗。本例增强后呈中度强化，需鉴别诊断。
3.肺转移瘤：乳腺癌肺转移？患者2月前左乳肿物切除，病理诊断为“乳腺导管内乳头状瘤”，一般认为是癌前期病变，癌变率为5%～12%，且部分见非典型增生，不能完全排除癌变可能。但肿瘤标记物未见异常，需病理活检进一步排除。
4.肺周围型类癌？发生自细支气管上皮内的神经内分泌细胞，以肺外周带胸膜下分布为主，有的在肺内呈弥漫性浸润，形成多灶性小结节。胸部CT可见单发或多发圆形或椭圆形结节，无或有分叶，有时有细毛刺，密度常均匀，多伴纵膈及肺门淋巴结肿大。本例双肺散在性、大小不等类圆形结节影，增强后呈中度强化，注意鉴别。
5.肺真菌病？患者痰中发现菌丝，应注意原发真菌病或继发真菌病，尤其是肺隐球菌病、肺曲霉病，建议完善真菌相关检查。
医院---卜学勇
影像学表现不再赘述，前面的专家已经说得很详尽了[强]多发性肺部结节，诊断与鉴别诊断很难，很烧脑。从提供的病史看，患者乳腺两次手术，第一次为“良性”，第二次为“乳腺导管内乳头状瘤，部分非典型增生”，鄙人暗自揣测，第一次的结果也许亦为乳头状瘤[害羞]。肺部的多发、良性表现结节，影像学缺乏特异性，但根据乳腺的病史，让人不得不想到“支气管乳头状瘤病”。
该病少见，有一定的恶变倾向，与该患者“非典型增生”吻合。该病与人乳头状病毒有关。发病年龄多为儿童或青年，可多发、可单发，多位于上呼吸道，少数位于支气管，侵及肺实质极为罕见。第一、二幅CT图像显示右下肺结节远端有增粗的血管支气管束影，有人称其为“毛毛征”，有人认为是类癌的特征性表现，但也可以见于腺癌等，可能系肺静脉、淋巴管受侵，引起回流受阻而增粗，因为支气管乳头状瘤病也有恶变倾向，所以，理论上也可以形成“毛毛征”。
总体而言，影像学没有特异性，结合乳腺病史，考虑支气管乳头状瘤病，但所有结节远端均未见阻塞性肺炎与不张表现，尤其是左下肺最大结节（或肿块）远端肺组织干干净净，不太支持支气管内病变，故不得不考虑神经内分泌肿瘤，其显著特点为沿支气管粘膜下向管外生长，出现支气管阻塞很晚，放在第二位，其他如转移性平滑肌瘤、肺硬化性细胞瘤的可能性有，但很小，影像学表现不太支持。最后：支气管乳头状瘤病神经内分泌肿瘤。
医院---郑兰
1.中年女性，体检发现双肺阴影2个月。既往曾患“脑炎”。
2.四年前行“右乳腺肿物切除术”。两个月前行“左乳肿物病灶切除”，病理诊断为乳腺导管内乳头状瘤，部分见非典型增生。肿瘤标记物未见异常。
3.痰涂片发现真菌丝。
4.胸部CT示双肺散在性、大小不等类圆形结节影，呈随机分布。结节影边缘光滑，左下肺结节较大，个别有浅分叶，密度均匀。增强后呈中度强化。
1.肺转移瘤：乳腺癌肺转移？患者2月前左乳肿物切除，病理诊断为“乳腺导管内乳头状瘤”，且部分见非典型增生，不能完全排除癌变可能。但肿瘤标记物未见异常，需病理活检
2.肺硬化性血管瘤（PSH）？症状轻微，偶有咳嗽、胸痛、咯血，CT表现显示多发结节病变边界清，密度均匀，增强后明显强化以及肺动脉为主征，本例增强后呈中度强化，需鉴别诊断。
3.肺真菌病患者痰中发现菌丝，应注意原发真菌病或继发真菌病，尤其是肺隐球菌病、肺曲霉病，建议完善真菌相关检查。
医院---黄海
1.中年女性；
2.体检发现肺部阴影；
3.既往4年前行右乳腺肿块切除，术后病检示良性肿瘤，2月前又行左乳肿块切除术，术后病检示乳腺导管内乳头状瘤，部分呈非典型增生；
4.实验室检查：三大常规，血生化，血沉，肿瘤标记物正常，痰涂片检出真菌菌丝，5.胸部CT平扫+增强示双肺多发结节影，分布以中下肺为主，边缘清楚，密度较均匀，其中左下肺近胸主动脉旁见一较大结节影，增强后可见结节边缘强化及贴边血管征。
根据患者发病时无明显症状，影像学示双肺多发结节，边缘清楚，密度较均匀，左下肺较大结节影增强后见边缘强化和贴边血管征的特点，要考虑肺硬化性血管瘤可能，但需与肺上皮样血管内皮瘤，肺转移瘤及肺真菌病相鉴别。
医院---石艳玲
双肺多发的圆形结节，大小不等，边界清楚，无晕征，结节实性密度，有明显强化，强化差值30Hu左右，两下肺较大结节可见血管贴壁。
1、转移性肿瘤，结节大小的不均一性可提示分批转移血行播散，临床提示乳腺结节为良性导管内乳头状瘤非癌性结节，肿标无异常。
2、多中心性肿瘤，恶性肿瘤考虑淋巴瘤，但是轮廓太过光滑，临床缺乏相关体征及检测；良性肿瘤及肿瘤样结节考虑硬化性血管瘤，一般多为单发，多发少见，富血供，女性多见。平滑肌瘤，少见，纤维平滑肌瘤性错构瘤及转移性平滑肌瘤。
3、炎性结节，可以是结核或真菌感染，但是如此光滑及血管特点不符合常规。
医院---宋晓东
中年女性，体检发现双肺阴影2个月。4年前行“右乳腺肿物切除术”。2月前行“左乳肿物病灶切除”，病理诊断为乳腺导管内乳头状瘤，部分见非典型增生。痰涂片发现真菌丝。胸部CT示双肺见大小不等类圆形结节影，随机分布。结节影边缘清楚，密度相对均匀。增强后有强化。
诊断上：
1:常理会首先想到肺转移瘤-乳腺癌肺转移。但是患者为体检发现，症状轻微。不太符合恶性疾病进程表现。
2:从影像资料看肺CT示左下肺较大结节影增强后见边缘强化，似见贴边血管征的特点，要考虑肺硬化性血管瘤可能。
3:患者痰检见真菌丝，还要与肺真菌病相鉴别。排序-肺硬化性血管瘤，肺转移瘤，肺真菌感染。
医院---毕科研
肺内不考虑转移瘤。同意宋晓东主任意见，硬化性血管瘤或不典型真菌。
主持专家点评感谢结核之窗及路院长的邀请，让我谈谈对这期病例讨论的理解与认识！同时也感谢首都医科医院影像科贺伟副主任医师提供的临床病例！今天就这个病例谈谈自己的观点，在此和各位专家进行交流与学习。
一影像分析
该病例主要表现为两肺多发性结节与团块，大小不一，从最小的约0.4mm到最大的约5.0cm不等，圆形或类圆形，密度均匀，边缘光滑，无分叶，周围清晰，呈典型的随机分布；增强CT显示微小结节到中等大小的结节均表现为强化显著，其中右肺下叶背段结节的强化最大值76Hu，增强上升值为56Hu，左肺下叶内基底段肿块增强上升值仅26Hu，且中心相对低密度，似乎强化不明显。在日常诊断与分析中，对50岁以上患者的上述表现，自然首先应考虑为双肺转移癌可能大。
确定原发性肿瘤是诊断的关键。肺外恶性肿瘤的肺转移是应该首先考虑的，其原发肿瘤可以来自消化道、肾脏、卵巢和子宫等部位的恶性肿瘤，但临床几乎各种实验室检查均为阴性，且身体其它脏器均未发现异常，因此，来自肺外的恶性肿瘤转移不能成立。
结合病史，患者4年前有乳腺良性病变切除和2个月前再次乳腺导管内乳头状瘤手术史，虽然乳腺癌肺癌转移可以表现为孤立的较大团块，也可以表现为大小不等的随机结节，但更常表现为弥漫粟粒和伴有淋巴道转移的小叶间隔增厚等。由于缺乏乳腺癌的病史，再加上肺部多发结节病灶的形态特点，所以基本上不考虑为乳腺癌肺转移。
是否为肺癌的肺内转移呢？本病例左肺下叶内基底段的团块病灶最大，它的形态呈类圆形，边缘光滑，其形态特点基本符合呈膨胀性生长伴假包膜形成的中低分化的非小细胞肺癌；增强显示团块中心相对低密度用肿瘤细胞分化差伴不同程度的坏死或者液化等完全可以解释；两肺散在分布的随机结节，大小不等，用血行转移就更容易解释了；此外，病灶的强化特点也基本符合肺癌的强化特点。因此，肺癌肺转移应该作为重点考虑。
该患者为53岁，女性，两肺多发性圆形或类圆形结节及团块，让我们不能不考虑良性转移性平滑肌瘤病。因为此病变与雌激素反应有关，而且该病的肺部多发性结节可以从粟粒到10.0cm大小不等，也多表现为圆形或类圆形，随机分布。重要的该病变大多数患者都具有子宫的平滑肌瘤病史，但该患者没有子宫肌瘤的病史，应该证据不足。尽管如此，此诊断也应该放在第二位。
除考虑上述病变外，肺部感染性病变也可以表现为多发性结节。从理论上凡是能够形成肉芽肿的病变，就可以表现为多发性结节，最常见的病变有肺结核和真菌感染中的隐球菌炎症。通常肺结核结节、增生性团块和结核球与该病例的CT影像表现明显不同，基本不用考虑；隐球菌肿块型也常常表现为多发性，但病灶边缘仍然具有索条和斑片的炎症性表现，肿块内部也常常出现小的囊泡和扩张的支气管气象等，抗感染治疗短期内变化显著也与之明显不同。
那么会不会是结核之窗上期的病例“多发性纤维平滑肌瘤性错构瘤”呢？仅就这2例我们做了影像对比分析并查阅了相关资料，尽管错构瘤是一种真性良性间叶性肿瘤，但其仍然是多种组织的异常组合，由于各种组织的生长速度存在差异，故常常可以见到分叶征象，是其特点。此外，错构瘤还常常以病灶内部出现脂肪结构或多发性钙化为特征。而本例边缘光滑无分叶，密度相对均匀，强化明显等应该与之不同。
二病理诊断的思考
胸腔镜手术切除左肺下叶2个病灶，最终病理诊断为所谓硬化性血管瘤（目前也称为硬化性肺细胞瘤）。
查阅相关资料，硬化性血管瘤多发于女性，男女比例约1:4。以单发为主，约占96%。在病理解剖学上主要表现为3种突出的组织形态结构：
1、乳头状结构的间质中增生的硬化性血管；
2、“血管瘤样”结构，位于上皮下间质中明显增生的瘤细胞，呈海绵状血管瘤；
3、实性区，瘤细胞数量明显增多，构成实性片状。
再次对比分析硬化性血管瘤手术切除病理标本的光镜改变与CT影像特点：本病例手术切除的左肺下叶病灶在增强CT上表现为中心密度相对较低，其病理特点为该区域主要为中心部位的肺泡间隔纤维组织增生、并纤维化及透明变性改变显著，仅见少数硬化的细小血管，即以硬化性改变为主，故表现为不强化或轻度强化。这种中心性硬化区域在较大的病灶内往往更加明显，反言之，在较小的病灶可能其中心硬化区域相对较小而以海绵状血管瘤为主，所以往往强化显著。由此可见，我们对硬化性血管瘤这种病理特点及不同的强化特点理解不足，可能是导致我们错误诊断本病的一种主要原因。
综上所述，在两肺多发性结节病变中，如上期结核之窗陈起航教授引用的文献所述：常见于“肺纤维平滑肌瘤性错构瘤”和“良性转移性平滑肌瘤病”，还应该加上“所谓硬化性血管瘤”（或硬化性肺细胞瘤）。
鉴于本人水平有限，不准确和错误之处敬请指正，谢谢大家！
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