各位小伙伴：
前几天我们共同梳理了NCCN肺部小结节的诊治及随访指南的更新要点，但是不同科室的医生该肿么理论变实践，把指南的东东转化到咱们的临床工作中呢？
别捉急，先看看这些医生是怎么借鉴的~~
内科医生怎么看？
医院呼吸内科肺癌中心王孟昭认为：
LDCT筛查可以发现实性结节或部分实行结节、毛玻璃阴影(GGO)、毛玻璃结节(GGN)或非实性结节(NS)。美国肺癌筛查试验(NLST)是最大样本的随机对照临床试验，根据该试验直径大于4mm定义为阳性结节，则LDCT组可以发现阳性结节的人群比例达到接近40%，胸片组为16%。发现的阳性结节一般处理方法包括3种：定期复查，PET/CT，有创检查。定期复查为3月、6月或12月复查LDCT，观察病灶是否增大，如果病灶增大或结节密度增大，则要十分警惕，如果无变化，则要一直随访到不可能接受手术治疗。PET/CT对直径小于15mm的病灶的敏感性会下降，但是文献报道对直径8mm的病灶的准确性仍可达到60-70%，因此是个有效的鉴别方法。有创检查或手术适合于高度疑诊肺癌的患者，NLST试验中LDCT组和胸片组因有创检查出现明显不良事件的比例分别为1.4%和1.6%。对新出现的结节也要考虑感染的可能。
NLST中LDCT组和胸片组筛查的总人年数分别为和，肺癌死亡总人数分别为和，肺癌总死亡数(/10年人)分别为和。因此大约每位肺癌高危人群进行LDCT筛查可以减少1例肺癌相关死亡。因此肺癌筛查中的患者生活质量问题、花费效益比、放射线损伤问题、少数民族问题、肺癌的流行病学调查(COPD、结核、家族史)等都是未解决的问题，因此目前提出广泛推广LDCT进行肺癌筛查是不成熟的，对于胸部CT发现的肺部结节要谨慎处理。
影像科医生怎么看？
医院肺微小结节及疑难病影像读片会诊中心张国帧给出建议：
1.建议采纳.10在悉尼由IASLC组织的第15届世界肺癌大会在肺癌筛查方面的意见
荷兰学者对欧洲最大规模肺癌筛查试验(NELSON试验)的数据进行了分析。分析共涉及名研究对象的近1万个低剂量CT检测到的肺部非钙化结节，定量评估其直径、体积和体积倍增时间(VDT)，并随访2年。研究评估了上述3大特征与肺癌发生可能性之间的关系，对美国胸科学会(ACCP)肺结节诊疗决策路径作了修改，产生了新的筛查结果判读流程
结节直径＜5mm(结节体积＜mm3)与无结节无显著差异，肺癌概率0.6%；结节直径5～10mm(结节体积～mm3)肺癌概率0.9%～5.8%，需要随访CT；结节直径≥10mm(结节体积≥mm3)肺癌概率11.1%～26.2%，须即刻采取进一步措施
VDT天肺癌概率为0～0.9%；VDT～天肺癌概率为4.0%；VDT＜天肺癌概率为6.7%～25.0%
提出将ACCP推荐的结节大小界值从4mm提高至5mm；8mm提高至10mm。在保持敏感度94.4%的情况下，以减少CT随访但又不漏诊，并达到目前公认的弗莱施纳(Fleischner)标准的水平。
2.建议在CT随访复查中增加作CT增强扫描观察有无“肿瘤微血管CT成象征”
众所共知，正常细胞向肿瘤细胞转化的过程并不依赖于血管生成，但肿瘤继续生长则必须依赖血管生成。所以，当正常细胞向癌前期和恶性转化后，就从少(乏)血管生成状态向多(富)血管生成状态转变。肺癌细胞会释放血管生成因子，使肿瘤周围的血管(肺动脉、支气管动脉细小分支形成的毛细血管网)长出毛细血管芽，穿入肿瘤，并在肿瘤内再形成血管，这就是肿瘤供血系统由少血管生成状态→外血管生成状态→内血管生成状态发展的全过程。采用CT血管成像(CTA)及图像后处理的方法，可使肺原位腺癌(AIS)肿瘤外带的丰富微血管分支结构被强化，显示出肿瘤内外的“微血管CT成像征”，从而与不典型腺瘤样增生(AAH)作出鉴别，这是两者最为关键的不同之处。
AIS是肺癌TNM分期中划为Tis期肺癌的一个重要基石，也是肺癌达到“三早”(早发现、早诊断、早治疗)的重要组成内容。在肺癌TNM临床分期中，AIS应属于0期(TisN0M0，stage0)。根据第七版TNM病理分期标准，ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和Ⅳ期肺癌的5年生存率分别为73%、58%、46%、36%、20%和13%，而0期(原位癌Tis)的五年生存率是%。因此如能把握好AIS的CT诊断并进行VATS手术，手术切除后若病理证实肿瘤未发生浸润性改变及淋巴结转移，则术后无需任何后续治疗，且能大大提高肺癌的5年生存率。鉴于此，应对肺癌这第一杀手的策略应该是“四抓”即抓早(0期肺癌)；抓小(≤10mmAIS)；抓准(术前正确诊断)；抓好(临床、影像、病理互相协作配合好)。
病理科医生怎么看？
上海交通医院张杰认为:
微-小肺腺癌早期发现，得益于CT技术的发展和应用的日益普及。医院年手术切除的例肺腺癌中，Ⅰa期肺腺癌(属于微小肺腺癌)例占全部患者的53.1%。熟练掌握各类肺微-小腺癌的CT影像学改变对病理诊断十分重要。年的多学科肺腺癌新分类特别强调了CT影像学与病理影像学的相关性。在常规CT平扫图像上，AAH通常为≤12.5px的毛玻璃样结节(GGN)，但少数可达30px。病变可为单个或多个，密度很低，在高分辨率CT扫描(HRCT)上表现为纯GGN。多数非粘液性原位腺癌(AIS)在高分辨率CT扫描也表现为纯GGN(图1、图2)，但通常比AAH的密度稍高，有时非粘液性原位腺癌可表现为部分实性结节(主要是因为病变发生时间较长，有肺实质纤维变性所致)。
值得注意的是肺内有纯毛玻璃样结节并非都是肿瘤性病变，我们曾对20例肺内毛玻璃样结节手术切除标本分析表明有40%(8/20)是良性病变，其中炎症4例，局灶性肺泡内出血1例(图3、图4)，局灶间质及肺泡上皮增生2例。因此，尽管高分辨CT(HRCT)薄层靶扫描技术大大提高了肺内小病灶的检出率，但在鉴别病灶良恶性方面仍有一定困难，故在诊断时需注意结合临床病史及定期随访结果。
黏液性AIS常表现为实性结节或实变通常仅凭CT影像学很难与各类良性病变及浸润性腺癌区别。混合性毛玻璃样结节(mGGO)多数为恶性病变。mGGO中最为常见的是微浸润型腺癌，MIA表现为以毛磨玻璃样成分为主的部分实性结节，实性成分多位于病变中央，最大直径≤12.5px。值得提出的是，目前的CT影像学技术尚不能完全将MIA与伴有肺实质纤维变性的原位腺癌区别开来。对肺内孤立性实性小结节应给予重视，因为，目前仅是依靠CT影像学(包括PET/CT)尚不能对这类病变做出十分准确的良恶性判别。特别要警惕一些低分化腺癌如微乳头为主亚型腺癌和实性为主亚型腺癌在发病早期CT影像学通常是以实性小结节，尽管病灶通常比较小(常在1CM左右)，但如不及时治疗，可以发生肺门、纵隔淋巴结转移。
肺内小结节性病变主要是肺腺癌为多见，目前的肺腺癌多学科分类是一个多个学科联合制定的一个病理分类，因此在诊断时一定要发挥多学科(影像学科、病理科、肿瘤科、胸外科等)的作用，注重相关学科医师相互沟通配合，多学科分类就是要多学科解决肺腺癌病理诊断的问题。
图1UHRCT示左肺直径约14mm左右pGGO结节边界清楚，密度较匀，其内清晰可见肺纹理。
图2原位腺癌HE切片示肿瘤肺泡结构间隔增宽，肿瘤细胞沿肺泡壁覆壁生长。无血管及胸膜侵犯。
图3UHRCT示右肺中叶10mm×10mm磨玻璃密度为主的mGGO结节，圆形，边界清楚。
图4HE切片示肺泡腔内充满红细胞，无肺泡上皮增生。
外科医生怎么看？
上海交通医院方文涛认为:
随着胸部CT体检的普及,筛选出大量以往常规胸片检查无法发现的肺部小结节病灶，其中很多是磨玻璃样病灶(GGN或GGO)。磨玻璃征象是一种有特征性而非特异性的影像学表现,可见于肺部多种病变,但普遍认为局灶性肺部磨玻璃征象往往是早期肺癌的影像学表现。根据高分辨率CT上是否同时存在GGO和实性成分，将GGN分成纯GGN(pureGGN，pGGN)和半实性GGN(part-solidGGN)。根据年IASLC肺腺癌新分型,大多纯GGN无外侵性增长，其病理性质是不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)；而微浸润腺癌(MIA)多表现为半实性GGN，恶性程度更高的浸润性腺癌则通常表现为实密性结节。多数作者认为半实性GGN中GGO的比例是判断病灶恶性程度、淋巴结转移情况及预后的重要指标，有报道GGO成分大于50%的半实性GGN一般无淋巴结转移，手术切除后3年生存率为97.7%；GGO成分占10%~49%的淋巴结转移率为20%，术后3年生存率为86.1%：GGO成分小于10%的淋巴结转移率为24.4%，术后3年生存率为78.5%；
由于GGN良性病变并不少见、即使是AAH或AIS亦可能长期甚至终生不进展，过早外科干预有过度治疗之嫌，尤其是小于1cm的纯GGN病灶不建议手术，但需权衡考虑病人心理生理状态、卫生经济学效益及手术风险来综合考虑。当病灶增大到37.5px以上或者病灶出现实性成分时，建议及早手术干预。行外科切除的纯GGN的10年无病生存率接近%，而表现为半实性GGN或实密性结节的腺癌因相对恶性程度较高，需密切随访和及时手术干预。
目前肺叶切除仍然是早期NSCLC的标准术式，但GGN恶性程度相对较低以及多原发较常见使亚肺叶切除(肺段、楔形切除)的临床地位越来越得到重视。目前认为对于直径≤2cm的Ⅰa期周围型NSCLC患者可考虑行肺亚叶切除，但需综合考虑患者年龄、功能状况、影像学表现、病变位置、病理类型特别是淋巴结情况等因素严格把握指证，才能获得和肺叶切除相同的根治性效果。目前在研的2项前瞻性多中心研究(CALGB和JCOG)对比直径≤2cm早期周围型NSCLC患者肺叶切除和亚叶切除的疗效，其结果将会对早期肺癌的外科治疗产生重要影响。
讨论了这么多，到底该肿么用？
上海交通医院韩宝惠认为:
早期肺癌的筛查的循证医学证据来自于NLST研究成果，该研究显示：每年进行1次低剂量螺旋CT筛查的吸烟人群，肺癌死亡率较每年采用普通胸片体检的人群降低约20.3%。这意味着在美国如果进行早期筛查每年可拯救00个生命。中国每年肺癌死亡人数50万为基数,如果实施早期肺癌的筛查每年可拯救10万个生命。然而，美国的肺癌筛查经验是否适合我国的国情仍是一个值得商榷的事情，这涉及到卫生经济学(花费效益比)、放射线损伤问题、高危人群确定、流行病学调查(COPD、结核、家族史)等诸多难点，大规模全国范畴进行早期肺癌的筛查是不现实的。但在有条件的地区和单位进行规范的早期肺癌筛查项目研究，总结出我国早期肺癌筛查的经验和确定最佳高危人群定义具有重要的意义。
在具体筛查的细节上，我国无论是采用5mm为界限，还是6mm为界限仍是仁者见仁，智者见智的问题，而从临床实践中区分纯磨玻璃阴影(结节)(GGO\GGN)与实性小结节阴影具有重要的临床意义，临床中出现的所谓“小病灶、大转移”绝大多数发生在实性小结节。医院病理科张杰主任特别提到要警惕低分化腺癌如微乳头为主亚型腺癌和实性为主亚型腺癌在发病早期CT影像学通常是以实性小结节，尽管病灶通常比较小(常在1CM左右)，但如不及时治疗，可以发生肺门、纵隔淋巴结转移。因此，提高对实性小结节的警惕性和随访密度是十分重要的！
指南中对6~8mm的实性或半实性小结节的随访建议继续随访LDCT，而临床实践中通常对此类大小的实性半实性结节，通常采用高分辨薄层扫描病灶三维重建技术来判断病灶是否为恶性。张国桢教授也建议在CT随访复查中增加CT增强扫描，观察有无“肿瘤微血管CT成象征”，强调仔细观察小结节是否有新生血管介入对鉴别良恶性至关重要。
